משמעות המגע בפיזיותרפיה
אמנות הטיפול
למה מגע #1
מגע יוצר בסיס לקשר.
מגע המרוחק ממקום הכאב, הבעיה או הליקוי ירגיע וייתן בסיס פחות מלחיץ להמשך הטיפול.
יש לכך מספר הסברים .
אני אתמקד בהסבר ההורמונאלי.
ההורמון הראשון הוא אוקסיטוצין
יש קשר הדוק בין פעילות האוקסיטוצין לבין תחושות אמון הדדי ואמפטיה, קשר חברתי עד כדי תחושת אהבה.
אמנם בקליניקה אנחנו לא רוצים לעורר אהבה אבל בהחלט נרצה שתהיה תחושת אמון ואמפטיה.
מחקרים שנעשו בעיקר על הורים וילדים הראו שמגע וליטוף מגבירים הפרשת אוקסיטוצין אצל שני הצדדים.
ההורמון השני הוא אנדורפין.
אנדורפין הוא הורמון המקושר להנאה.
ישנן מספר דרכים לעודד הפרשת אנדורפינים
הידועה אולי מכולן היא על ידי פעילות גופנית מאומצת.
אך דרכים נוספות הן חיוך, צחוק, עיסוי ושינה.
אנדורפין גם מפחית כאב.
אם כך-
*מגע מהסוג האמור אינו יכול לגרום לכאב.
*אם המגע מביא את תחושת הקשר וההנאה זה זמן טוב להעביר מסרים מילוליים באופן קצר, ידידותי ומרגיע.
*מטופלות ומטופלים רבים באים לטיפול בציפיה שמגע יהיה חלק ממנו. כאשר הטיפול עונה על הציפיות יעילותו עולה.
** מחקרים הראו שגם ליטוף בעלי חיים גורם להפרשת הורמונים אלו.
למה מגע הוא חלק חשוב מכל טיפול בפיזיותרפיה פוסט #2
עיסוי יביא לעליה זמנית בחום המקומי שיגרום ליותר גמישות ופחות נוקשות של הרקמה.
מגע גורר השפעה נוירופיזיולוגית זמנית של הפחתת הרגישות.
נוירופיזיולוגיה הוא תחום העוסק בהבנת תפקוד מערכת העצבים וקשריה עם המערכות האחרות בגוף.
אני מתייחסת לקשר עם רקמות רכות ומערכת שריר-שלד.
מציג מודל המציע שגירוי חולף ומכני לרקמה מייצר שרשרת של השפעות נוירופיזיולוגיות שכוללות הורדה ברגישות עצבית, ירידה בהתנגדות הרקמתית ועליה בתנועתיות.
בתמונה ניתן לראות את ההשפעות הישירות והעקיפות.
אם כך – בזמן, וקצת לאחר טיפול במגע נוכל להשיג יותר תנועה בפחות כאב ולא בגלל שגרמנו לשינוי מכאני או אנטומי, אלא בגלל שיצרנו תנאים המאפשרים תפקוד יותר טוב.
כאמור- ההשפעה היא זמנית , אבל מייצרת "חלון הזדמנויות" שבו ניתן לשלב התערבויות נוספות.
למה מגע הוא חלק חשוב מכל טיפול בפיזיותרפיה פוסט #3
תנועה מונחית או נעזרת במגע.
מגע לרצפת האגן בזמן שמבקשים כיווץ ימקד את הקשב לשם וישפר את יכולת הכיווץ.
מחקר זה השווה בין אמצעים שונים לבדיקת כיווץ רצפת האגן.
נמצא ש17% מהנבדקות ללא דליפת שתן ו 30% מהנבדקות עם דליפת שתן ביצעו דחיפה של רצפת האגן ולא כיווץ בבקשה ראשונה
מחקר זה בדק כיווץ רצפת האגן תחת הנחיה מילולית
נבדק האם נשים יכווצו נכון את שרירי רצפת האגן בהנחיה מילולית פשוטה.
ההנחיה שניתנה הייתה "כווצי את שרירי הנרתיק והחזיקי כאילו את עוצרת שתן".
התוצאות בתמונה:
נשים שנכשלו בפעם הראשונה קיבלו הנחיה "כעת הרפי, עכשיו השתמשי בשרירי הנרתיק במקום בשרירי הישבן" . מתוך 120 נשים שכיווצו בתחילה באופן שגוי 94 (78%) למדו לעשות זאת לאחר הדרכה קצרה.
במחקר זה הן ההנחיה הראשונה והן השנייה נעשו כשהבודקת הניחה אצבע בנרתיק.
שיעור ההצלחה הגבוה מעלה את ההשערה שהנחת האצבע בנרתיק יכולה לסייע במיקום התחושה לאזור ולסייע בהבנה של היכן וכיצד לכווץ.
באזורי גוף אחרים (גפיים למשל) נשתמש באחיזה ומגע כדי לסייע לתנועה ע"י הפחתת משקל האיבר ("תנועה אקטיבית נעזרת") וכדי לכוון לכיוון ולקצב הרצויים.
למה מגע הוא חלק חשוב מכל טיפול בפיזיותרפיה פוסט #4
מגע מסייע לטיפול בכאב ברצפת האגן.
כבר כתבתי בעבר מדוע לדעתי האבחנה של "כיווץ יתר" ברצפת האגן היא בעייתית .
סקירה ספרותית זו חושפת ספק נוסף בנושא שכן שימוש בדיאזפם (ווליום) שהשפעתו היא הרפית שרירים לא הוכיחה יעילות משמעותית בשימוש ווגינאלי לכאבים בחדירה.
לכאב בחדירה יכולות להיות סיבות שונות . לרוב החלוקה תהיה לכאבים ממקור הורמונאלי, מקור עיצבי , מקור שרירי או שילוב ביניהם.
המקור השרירי הוא כנראה יותר תגובתי למצבים נפשיים וגופניים שונים.
ההשפעה של מגע על כאב היא במנגנון נוירופיזיולוגי כפי שהוסבר בפוסט קודם (קישור) והיא זמנית ולטווח קצר בלבד.
עם זאת מגע יכול לשרת שתי מטרות נוספות.
האחת היא "חשיפה מדורגת" לגירוי מאיים.
חשיפה הדרגתית היא חשיפה מובנית וחוזרת לאירועים מעוררי חרדה. המהלכים מסודרים על פי רמת הקושי – מתחילים ממה שמעורר הכי פחות חרדה ומתקדמים לעבר מצבים מאתגרים וקשים יותר.
במאמר זה מאת טלי רוזנבאום, היא מתארת גישה של חשיפה מדורגת למקרים של ווגיניזמוס, המתבטאים בחרדה וכאב.
הרעיון הבסיסי הוא להיות עם אי הנוחות ולהישאר איתה עד שהיא משתנה.
גם פה מובן שעל המגע להיות ללא כאב תוך שהוא מתקרב בהדרגה לפונקציה המגבילה, עד שניתן לבצע אותה ללא פחד וללא כאב.
ההשפעה השנייה של מגע נשענת על הגישה האינטרסובייקטיבית.
רצ"ב מאמר מעניין הדן באינטרסובייקטיביות בעולם הקליני.
לגישה האינטרסובייקטיבית 4 אלמנטים: נפרדות, שותפות, הכלה, תמיכה
1. Being-apart-from-one-another
2. Being-with-one-another
3. Being-within-one-another
4. Being-for-one-another
בעולם הרפואה בכלל , והפיזיותרפיה בפרט , הגישה לפתרון בעיות עוברת דרך "אבחון", כלומר: איתור גורמים לבעיה במדדים כמה שיותר אובייקטיביים בעיקר מצד המטפלת.
גישה זו מתעלמת מהמרחב הסובייקטיבי הן של המטפלת והן של המטופלת ומהמפגש ביניהם (שזה המרחב האינטרסובייקטיבי)
דניאל סטרן טען שהקשר האינטרסוביקטיבי מותנה ביכולת לחלוק חוויה פנימית עם אחר.
כיוון שכך המטרה של המטפלת היא חקירת האינטרסובייקטיביות ויצירת סביבה מתקפת ומתכווננת, בה המטופלת יכולה לחקור את החוויה הסובייקטיבית שלה.
מגע מאפשר חקירה זו תוך היענות לתפיסות, לעמדות ולציפיות של המטופלת.
למה מגע הוא חלק חשוב מכל טיפול בפיזיותרפיה פוסט #5
בתחום רצפת האגן מישוש הינו כלי הערכה מקובל.
סקלת אוקספורד משמשת לבדיקת כוח (תמונה)
והדרך המקובלת להערכת התפקוד השרירי נקראת PERFECT Scheme
- Power – Modified Oxford Scale (תמונה)
- Endurance – How long can they hold a maximal voluntary contraction (up to 10sec)
- Repetitions – How many maximal voluntary contractions they hold with a rest between them, up to 10 reps (eg 10 repetitions of a 10-second hold)
- Fast- The number of 1 second maximal voluntary contractions they can perform in a row (up to 10)
- Every Contraction Timed – a reminder to time every contraction
מגע הוא אחת הדרכים לתת התנגדות, והתנגדות היא אלמנט מפתח באימון שרירי.
באימון שרירי רצפת האגן ניתן לתת התנגדות ב 3 דרכים.
- על ידי שימוש בתנוחות שונות שיוצרות השפעה שונה של כוח הכובד.
תנוחה שבה האגן גבוה מהחזה ("תנוחה הפוכה") תאפשר לשרירי רצפת האגן להיעזר בכוח הכובד, ואילו ישיבה או עמידה יעמיסו על רצפת האגן יותר.
- על ידי שימוש שהתנגדות חיצונית הגורמת לעליה בלחץ תוך בטני, כשהלחץ התוך בטני מהווה התנגדות לשרירי רצפת האגן.
לשם כך ניתן להשתמש ב"נשיפה בלומה" (כלומר נשימה כנגד התנגדות כמו לקשית או בלון), בתרגול שרירי בטן, או העמסת משקל שאז הבטן מתגייסת לצורך ייצוב ויש עליה בלחץ התוך בטני.
- על ידי התנגדות נרתיקית ישירה על ידי משקוליות או התנגדות ידנית באמצעות האצבעות.
כאשר ניתנת התנגדות מנואלית (על ידי מגע) ניתן לחוש האם כיוון התנועה נכון והאם לשרירים יש את היכולת לעמוד בעומס, לכמה חזרות ולכמה זמן (סבולת).
למה מגע הוא חלק חשוב מכל טיפול בפיזיותרפיה פוסט #6
טיפול לימפתי משולב (MLD) מבוצע לרוב לצורך הפחתת נפיחות.
נפיחות יכולה להופיע במגוון מצבים.
בהרבה מהמקרים נבצע עיסוי לימפתי לטיפול בלימפאדמה המופיעה לאחר ניתוחים על רקע אונקולוגי עם/ללא הסרת קשריות לימפה עם/ללא הקרנות.
במקרים אלו MLD יהיה הבחירה הראשונה.
על מערכת הלימפה וסוגי לימפאדמה תוכלו לקרוא פה
אבל הטיפול נצא יעיל גם במצבים נוספים
מחקר זה השווה בין MLD, עיסוי בטן וגירוי חשמלי למצבים של עצירות כרונית, ומצא את ה MLD עדיף על השיטות האחרות.
סקירה זו בדקה את יעילות הטיפול הלימפתי המשולב (כולל חבישת לחץ) במצבים אורטופדיים , ומצאה אותו יעיל ומומלץ
סקירה נרטיבית זו באה לבחון השפעת MLD על מערכות שונות ומצבים פחות נפוצים בהם העיסוי יכול להועיל כגון טרשת נפוצה ופרקינסון
MLD ישמש גם כחלק מטיפול בפצעים קשי ריפוי על רקע סוכרתי או פצעי לחץ.
עיסוי לימפתי הוא תחום שיש ללמוד אותו לעומק ויש לבצע חשיבה קלינית בעת הטיפול .
זהו אחד השימושים הטובים והיעילים ביותר לטיפול במגע.
מצבים ספציפיים נוספים בהם עיסוי ישמש אותנו בטיפולי רצפת האגן:
- עיסוי פרינאום בהכנה ללידה.
על עיסוי פרינאום תוכלו לקרוא כאן
- עיסוי לשמירה ומתיחה של אזור שנפתח כירורגית כמו לאחר פתיחת כפל עור או הידבקות פרינאלית שטחית לאחר לידה ובניתוחים להתאמה מגדרית "נאו-ווגינה" -בשילוב מאמני נרתיק וטיפול תרופתי מקומי.
- לצורך הרחבה ו/או העמקה של הנרתיק כמו בתסמונת מאייר-רוקטינסקי או במקרים של ליכן. במקרים האלו הטיפול ישולב עם שימוש במאמני נרתיק, רטט וטיפול תרופתי מקומי לפי הצורך.
